De la venirea la Casa Albă a lui Barack Obama, reformarea asistenţei medicale a devenit unul dintre cele mai fierbinţi subiecte de pe agenda publică şi politică din SUA. Dezba­te­rea pe marginea iniţiativei noii ad­ministraţii democrate a antrenat polemici filozofice pătimaşe privind aşa-numitul „drept la asistenţă me­di­cală”, polemici constituţionale pri­vind limitele puterilor de interven­ţie şi reglementare a statului şi, nu în ultimul rând, discuţii economice privind nivelul foarte ridicat al cheltuielilor pe servicii medicale în SUA şi sustenabilitatea datoriei publice americane, deja inflamată de efec­tele crizei economice.
În final, deşi democraţii au trebuit să renunţe pentru moment la ideea de a institui, după model european, un sistem unic de asigurări de sănătate administrat de stat, proiectul aflat acum în ultimul stadiu de legiferare la Congres reprezintă o în­cununare glorioasă a succeselor electorale democrate din 2006 şi 2008. Atât versiunea adoptată în noiembrie anul trecut de Camera Repre­zen­tanţilor, cât şi cea adoptată în de­cembrie anul trecut de Senat consacră cea mai mare extindere a func­ţiilor asistenţiale ale guvernului ame­rican din 1935, când a fost introdus sistemul public de pensii, şi până astăzi. În discursul ţinut pe 4 mar­tie, Barack Obama a făcut apel la sprijinul republicanilor pentru votul final, dar a ţinut să precizeze că de­mocraţii nu vor ezita să se prevaleze de toate demersurile procedurale pen­­tru a adopta proiectul de lege. 

Extinderea asigurării medicale şi reducerea costurilor
La nivel politic, dezbaterea dintre democraţi şi republicani s-a fixat pe două obiective la prima vedere contradictorii: pe de o parte, extinderea asigurării medicale, şi, pe de altă parte, reducerea cheltuielilor cu serviciile de sănătate. 
 Statele Unite au în prezent cel mai ridicat nivel al cheltuielilor cu servicii medicale din lume. Acestea totalizează 2.000 de miliarde de do­lari pe an, adică 16% din PIB-ul SUA sau de două ori şi jumătate mai mult decât media cheltuielilor cu servi­ciile medicale în ţările membre ale Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OECD). În acelaşi timp, Statele Unite sunt unul dintre cei doar trei membri ai orga­ni­zaţiei în care nu există un sistem universal de asistenţă medicală.
În SUA, sistemul de asistenţă me­dicală este bazat pe asigurările medi­cale furnizate de angajatori. Acest regim a apărut în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, ca o conse­cin­ţă a unor măsuri fiscale care favo­rizau marile companii să înlocuiască majorările de salariu cu remuneraţii non-salariale (benefits). Atât angajatorul, cât şi angajatul american sunt scutiţi de la plata impozitelor pentru veniturile destinate planului de asi­gu­rare medicală. Aceste asigurări fur­nizate de angajatori (plus asigu­rările private individuale, care aco­peră un număr restrâns de persoa­ne) sunt completate în SUA de câteva programe guvernamentale de asistenţă medicală - extinse şi restructurate de-a lungul timpului -, care au însă în vedere doar anumite categorii-ţintă de indivizi: Medicaid, pentru persoanele cu venituri mici, Medicare, pentru vârstnici, SCHIP, pentru copiii din familiile cu pro­bleme, şi Administraţia de Sănătate a Veteranilor, pentru foşti militari. Aproximativ 15% din populaţia ame­ri­cană nu posedă nicio formă de asi­gurare medicală, dar acest lucru nu înseamnă neapărat că este complet lipsită de mijloace de a-şi procura asistenţă medicală.
Barack Obama şi democraţii au ca obiectiv prioritar extinderea asi­gu­rării medicale la un număr cât mai mare de indivizi care în prezent nu sunt acoperiţi de nicio formă de asigurare medicală. De cealaltă par­te, republicanii sunt îngrijoraţi de cos­turile suplimentare pe care reforma propusă de democraţi le impune bu­getului public şi, în ultimă in­stanţă, contribuabililor, dar şi de ro­lul crescut pe care şi-l va asuma sta-tul în reglementarea pieţei de asigu­rări medicale.

Cost final: 950 de miliarde de dolari
În versiunea adoptată de Camera Reprezentanţilor în noiembrie, legis­laţia privind reformarea asistenţei publice americane ar costa bugetul SUA 1.000 de miliarde de dolari, în timp ce în versiunea Senatului efortul bugetar ar fi de doar 871 de mili­arde de dolari. Deşi Barack Obama a preluat elementele centrale ale pro­iec­tului redactat de Senat în strategia schiţată pentru concilierea celor do­uă versiuni, costul final al legis­la­ţiei privind reforma asistenţei me­dicale se va ridica la circa 950 de mi­liarde.
Noul regim legal va extinde programele guvernamentale de asistenţă medicală, cum ar fi SCHIP şi Medicaid. De asemenea, va crea un nou program guvernamental care va subvenţiona achiziţia de asigurări medicale pentru persoanele care sunt în prezent neasigurate şi pentru întreprinderile mici care nu-şi permit să ofere angajaţilor planuri de asigurare medicală. În sfârşit, le­gislaţia aflată în dezbatere va obliga angajatorii să ofere angajaţilor planuri de asigurări medicale, sub sanc­ţiunea unei penalităţi care va merge spre fondul care va subven­ţiona a­chi­ziţia individuală de poliţe de asi­gu­rări medicale, şi va reglementa mai atent poliţele de asigurare medicală.
Aceste măsuri vor extinde aco­pe­rirea asigurării medicale la 30 de mi­lioane de persoane, conform ma­jo­rităţii democrate din Comitetul de Fi­nanţe al Senatului SUA, însă esti­mă­rile privind costurile acestor mă­suri rămân neclare. Democraţii şi Barack Obama au încercat să arate că proiectul de reformă a asistenţei medicale va avea un impact minim asupra deficitului bugetar şi că va reduce costul serviciilor medicale, însă analiştii şi angajatorii se arată sceptici. Legislaţia în curs de adop­tare face foarte puţin pentru a încuraja competiţia în domeniul furni­ză­rii de servicii şi asigurări medicale; sistemul de asigurări terţiare (fur­ni­zat de angajator sau de stat) pe care îl extinde stimulează prea puţin in­divizii să-şi raţionalizeze consu­mul de servicii medicale, cum ar face un sistem privat individual de asigu­rări; iar trendul general de creştere a cererii pentru servicii medicale a populaţiei, una care doreşte să fie ac­tivă şi trăieşte mai mult decât gene­raţiile anterioare, va continua să ca­racterizeze societatea americană şi în viitorul previzibil. În acelaşi timp, ex­tinderea programelor asistenţiale guvernamentale, a căror sustenabilitate este deja o problemă prea adesea ignorată, înseamnă o creştere a de­fi­citului bugetar şi a datoriei publice.

Vot final stråns
Dacă anul trecut criza economică părea să fie singurul lucru care stă­tea în calea dorinţei democraţilor de a adopta legislaţia privind reforma asistenţei medicale, victoria-surpriză a republicanului Scott Brown în alegerile pentru Senat din Massa­chusetts, în ianuarie, i-a lăsat fără super-majoritatea de 60 de voturi în Camera superioară a Congresului, care le-ar fi permis să treacă fără probleme versiunea finală a proiectului. Acesta este şi motivul pentru care Barack Obama a încercat o apropiere de republicani, cu ocazia summit-ului bipartisan pe tema reformei asistenţei medicale din 25 februarie. Însă, deşi liderii republicani au declarat că discuţiile purtate cu această ocazie au fost benefice, opo­ziţia faţă de proiectul democrat rămâne la fel de puternică. Joe Boeh­ner, liderul republican din Camera Reprezentanţilor, a declarat că pro­iec­tul de reformă democrat ar trebui abandonat şi înlocuit cu măsuri graduale, care să ţină cont de deta­liile complicate ale fiecărui aspect în­globat în planul democraţilor.
Conştienţi de capacitatea repu­blicanilor de a bloca adoptarea legislaţiei, democraţii ameninţă că vor re­curge, la deliberările finale din Se­nat, la o procedură de vot rezervată în teorie doar pentru adoptarea pre­ve­derilor financiare, care necesită doar o majoritate simplă, de 51 de vo­turi. Totuşi, grupul democrat spe­ră că, lucrând pe baza proiectului adoptat în decembrie anul trecut de Senat şi cu votul unor republicani, să convingă câţiva membri ai opo­zi­ţiei să voteze versiunea finală a legislaţiei în varianta schiţată de Obama.